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性 別 男性  女性
年 齢
職 業
事故日 平成○○年○月○日
被害者状況(ご相談者) 自動車 オートバイ 自転車 歩行中 その他
任意保険会社 
弁護士費用特約の有無  有り  無し
加害者状況(相手方) 自動車 オートバイ その他
任意保険会社 
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